굿윌치과병원 서면

제증명서 발급안내

제증명서 종류유의사항

"진단서, 치료확인서, 소견서" 등으로 본인이 하는 것이 원칙이나 부득이한 사유로 대리인이 오는 경우에는
개인정보보호법 제 3조 (개인정보 보호 원칙)에 따라 「제증명 발급 신청 및 위임장」 을 작성하여 신청해 주시길 바랍니다.

의무기록사본 발급안내

  • 사본발급 가능시간

    - 평 일 : 오전 9시 30분 ~ 오후 5시
    - 토요일 : 오전 9시 30분 ~ 오후 12시
    하루전 데스크로 신청 부탁드립니다.
  • 사본발급 비용

    - A4 사이즈 5매까지 : 1,000원
    - 추가시 : 1장당 100원
  • 영상자료 복사본 비용

    - X-ray, Panorama : 3,000원
    - DCT : 3,000원
환자의 동의를 받을 수 있는 경우 구비서류 (의료법 시행규칙 제 13조 2)
※ 환자의 동의를 받은 경우 의무기록 열람 및 사본발급 요청시 의료법 제21조, 시행규칙 제13조의 2에 근거, 다음과 같은 서류를 준비하셔야 합니다.
신청자 신청자범위 구비서류 비고
환자 환자본인 본인신분증, 신청 동의서 사진이 있는 신분증
친족 배우자 / 직계존속 (부모, 조부모) / 직계비속 (자,손자)
/ 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)
환자신분증 / 신청자신분증 / 가족관계증명서
/ 환자가 자필 서명한 동의서, 위임장 (도장, 지장 인정안됨)
-
대리인 친족 외 환자 지정인 / 형제, 자매 / 사위, 며느리
/ 삼촌, 이모, 고모 / 친구, 지인 / 보험회사
환자신분증 / 신청자신분증
/ 환자가 자필 서명한 동의서, 위임장 (도장, 지장 인정안됨)
-
미성년자
(만 14세 미만) 친족
직계존속 (부모, 조부모) 신청자신분증 / 관계확인서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본) -
미성년자
(만 14세 미만) 대리인
친족 외 환자 지정인 / 형제, 자매 / 사위, 며느리
/ 삼촌, 이모, 고모 / 지인 / 보험회사
신청자신분증 / 법정대리인 신분증 사본
법정대리인이 자필 서명한 동의서, 위임장 (도장, 지장 인정안됨)
-
군복무중 친족 배우자 / 직계존속 (부모, 조부모) / 직계비속 (자,손자)
/ 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)
신청자신분증 / 관계확인서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본)
/ 병적증명서 또는 복무 확인서
-
환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류 (의료법 시행규칙 제 13조 2)
※ 환자의 동의를 받은 경우 의무기록 열람 및 사본발급 요청시 의료법 제21조, 시행규칙 제13조의 2에 근거, 다음과 같은 서류를 준비하셔야 합니다.
구분 구비서류
환자가 사망한 경우 - 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
- 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 가족관계 증명서, 제적등본, 사망진단서등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없는경우 - 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
- 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을
확인할 수 있는 서류
환자가 행방불명인 경우 - 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
- 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
- 주민등록 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사 무능력자인 경우 - 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
- 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
진단서 발급비용최종수정일자 : 2019.2.22
연번 항목 기준 상한금액(원)
1 일반진단서 의료법 시행규칙 [별지 제5호2서식]에 따라 의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함 20,000
2 상해진단서(3주미만) 의료법 시행규칙 [별지 제5호의 3서식]에 따라 질병의 원인이 상해(傷害)로 상해진단기간이 3주 미만일 경우의 진단서를 말함 100,000
3 상해진단서(3주이상) 의료법 시행규칙 [별지 제5호의 3서식]에 따라 질병의 원인이 상해(傷害)로 상해진단기간이 3주 이상일 경우의 진단서를 말함 150,000
4 영문 일반진단서 의료법 시행규칙 [별지 제5호2서식]에 따라 의사가 영문으로 작성한 ‘일반 진단서’를 말함 20,000
5 통원확인서 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 외래 진료일을 기재하여, 외래진료사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함 3,000
6 진료확인서 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 특정 진료내역을 기재하여, 특정 진료사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함
(방사선 치료, 검사 및 의약품 등)
3,000
7 향후진료비추정서
(천만원미만)
계속적인 진료가 요구되는 환자에게 향후 발생이 예상되는 치료비가 1천만원 미만일 경우 발급하는 증명서를 말함 50,000
8 향후진료비추정서
(천만원이상)
계속적인 진료가 요구되는 환자에게 향후 발생이 예상되는 치료비가 1천만원 이상일 경우 발급하는 증명서를 말함 100,000
9 진료기록사본 (1~5매) 의료법 시행규칙 제15조제1항에 따른 진료기록부 등을 복사하는 경우를 말함(1~5매까지, 1매당 금액) 1,000
10 진료기록사본 (6매 이상) 의료법 시행규칙 제15조제1항에 따른 진료기록부 등을 복사하는 경우를 말함(6매부터, 1매당 금액) 100
11 진료기록영상(필름) 방사선단순영상, 방사선특수영상, 전산화단층영상(CT) 등 영상 자료를 필름을 이용하여 복사하는 경우를 말함 5,000
12 진료기록영상(CD) 영상진단, 내시경사진, 진료 중 촬영한 신체부위 등 영상 자료를 CD를 이용하여 복사하는 경우를 말함 10,000
13 진료기록영상(DVD) 영상진단, 내시경사진, 진료 중 촬영한 신체부위 등 영상 자료를 DVD를 이용하여 복사하는 경우를 말함 20,000
14 제증명서 사본 기존의 제증명서를 복사(재발급)하는 경우를 말함
(동시에 동일 제증명서를 여러통 발급받는 경우 최초 1통 이외 추가로 발급받는 제증명서도 사본으로 본다)
1,000
15 병사용진단서 본원내원, 주민등록증 또는 운전면허증과 증명사진 2매 20,000


※ 위 표는 보건복지부에서 고시한 제증명 수수료 상한가 기준 금액(상황에 따른 진단서 발급 시 최대로 지불하게 되는 금액)입니다.

발급 비용은 상황별, 병원별로 차이가 있으니 자세한 사항은 내원하시는 병원의 데스크로 문의해주시기 바랍니다.





※본 콘텐츠는 의료법 제 56조 2항 2호, 제27조 3항의 항목을 고려하여 제작되었음을 공지합니다. | 개인정보처리취급방침 | 이용약관 | 영상정보처리기기 설치운영방침 | 수가안내

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